Rheumatologie
Kollagenosen I (systemische Formen): Diagnose
Kollagenosen
Definition
Gruppe von systemischen Autoimmunerkrankungen ungeklärter Ätiologie mit wechselndem Befall diverser Organe. Fast alle PatientInnen mit Kollagenosen haben nachweisbare Antikörper gegen nukleäre Antigene (antinukleäre Antikörper, ANA), sodass ANA als Suchtest für Kollagenosen verwendet werden können. ANA sind erst ab einem Titer von 1:160 als positiv zu werten, die Spezifität ist gering (Vorkommen unter anderem auch bei anderen Autoimmunerkrankungen, Infektionen, Lymphomen).
Systemischer Lupus erythematodes (SLE) (Kollagenosen II)
Definition
Systemische Autoimmunerkrankung; verschiedenste Autoantikörper und Immunkomplexe können verschiedenste Organsymptome hervorrufen.
Vorkommen
Zu 90 % bei Frauen, überwiegend im gebärfähigen Alter (Erkrankungsgipfel im 2. und 3. Lebensjahrzehnt)
Symptome
- Allgemeinsymptome (Fieber, Lymphadenopathie, Fatigue, Arthralgien, Myalgien)
- UV-Empfindlichkeit
- Schleimhautulzera
- Exanthem (Schmetterlingserythem, SCLE, DLE, Vaskulitis)
- Effluvium
- Leukopenie, Thrombozytopenie, Anämie
- nicht erosive Polyarthritis
- Myositis
- Serositis (Pleuritis, Perikarditis)
- Pneumonitis
- Myokarditis
- Endokarditis (Libman-Sacks-Syndrom)
- Immunkomplexglomerulonephritis verschiedenster Ausprägung
- ZNS-Beteiligung mit zerebralen Anfällen, organischem Psychosyndrom, Polyneuropathien
- Sekundäres Anti-Phospholipid-Syndrom (siehe unten)
- sekundäre Atherosklerose
Diagnostik
Labor
- Suchtest: ANA mit hohem Titer (> 1:160 im Immunfluoreszenztest)
- Antikörper gegen doppelsträngige DNS (dsDNA, RIA [positiv ab 25 IU/ml] oder Crithidien-Assay) sichern die Diagnose (positiv in etwa ¾ aller PatientInnen mit SLE), Konzentration von anti-DNA geht mit Krankheitsaktivität parallel
- ähnliche Ergebnisse wie für anti-dsDNA gibt es für anti-Histon-Antikörper
- anti-Cardiolipin-Antikörper (ACL) und Lupus-Antikoagulans (LAK) siehe Antiphospholipidsyndrom
- von den anderen ANA Subsets vor allem Ro, La, Sm (letzteres pathognomonisch)
- Abfall des Serumkomplements (C3, C4, CH50) durch Verbrauch bei akuter Immunkomplexerkrankung (Niere!)
- bei renaler Beteiligung Erythrozyturie, zelluläre Zylinder, Proteinurie und eingeschränktes Glomerulumfiltrat
- Lympho-, Leuko-, Thrombopenie, häufig Anämie (Anemia of chronic disease, seltener hämolytische Anämie)
- BSG meist erhöht
Cave: Hohes CRP bei SLE spricht für bakterielle Infektion!
ACR-Kriterien (Klassifikationskriterien, 4 von 11 müssen positiv sein)
- UV-Empfindlichkeit
- Schleimhautulzera
- Schmetterlingserythem
- diskoide Lupus-Läsionen
- Blutbildveränderungen (Leukopenie, Lymphopenie, Thrombopenie, hämolytische Anämie)
- nicht-erosive Arthritis
- Serositis
- Nierenbeteiligung
- ZNS-Beteiligung
- immunologische Befunde (dsDNA, Sm, ACL, LAK, falsch positive Lues-Serologie)
- positive ANA
Anti-Phospholipid-Syndrom (APS)
Definition
Durch Autoantikörper gegen Phospholipide (in der Zellmembran von Thrombozyten und Endothelzellen) bedingtes Hyperkoagulabilitätssyndrom, welches im Rahmen eines SLE oder isoliert als primäres APS vorkommt.
Symptome
- Thrombosen
- arterielle und embolische Ereignisse
- Fehlgeburten im ersten und zweiten Trimenon
- Frühgeburten wegen Plazentainsuffizienz
- Migräne-artige Kopfschmerzen
Diagnostik
Nachweis von Anti-Phospholipid-Antikörpern direkt (Anti-Cardiolipin [ACL], anti-Beta2-Glykoprotein 1) oder indirekt über die Verlängerung der APTT und/oder Russel Viper Venom Time (RVVT): Lupus-Antikoagulans (LAK). Die falsch positive Lues-Serologie wird ebenfalls durch Anti-Phospholipid-Antikörper bedingt. Da Infektionen einen kurzfristig positiven Antikörpernachweis verursachen können, werden zwei positive Tests im Abstand von zumindest 6 Wochen gefordert.
Diagnose-Kriterien
Positiver Labortest (Antikörpernachweis oder LAK) 2x im Abstand von zumindest 6 Wochen und zumindest eines der folgenden klinischen Symptome:
- Thrombose
- Fehlgeburt(en) nach der 10. Schwangerschaftswoche
- zumindest 3 Fehlgeburten bis zur 10. Schwangerschaftswoche
- Frühgeburt wegen Plazentainsuffizienz
Primäres Sjögren-Syndrom (PSS)
Definition
Autoimmunerkrankung vorwiegend mit immunmediierter Schädigung exokriner Drüsen (Tränendrüsen, Speicheldrüsen, Drüsen im Genitalbereich, exokrines Pankreas …), konsekutiver Sicca-Symptomatik und deutlicher B-Zell-Aktivierung.
Symptome
- Sicca-Symptomatik (Mundtrockenheit, Augentrockenheit, Dyspareunie)
- Parotis-Schwellung
- Maldigestion
- Raynaud-Syndrom
- leichtes organisches Psychosyndrom
- Arthritis
Diagnostik
Labor
- ANA mit zumeist sehr hohem Titer (= 1:1.280 im Immunfluoreszenztest)
- sehr häufig Antikörper gegen Ro, La
- häufig Rheumafaktor
- kein Komplementverbrauch, keine anti-dsDNA- oder Histon-Antikörper
- ausgeprägte polyklonale Hypergammaglobulinämie
- selten Thrombopenie
- selten Bicarbonat im venösen Astrup vermindert (interstitielle Nephritis)
- Verminderung der Stuhl-Elastase als Hinweis auf exokrine Pankreasinsuffizienz
Bildgebung
- Ultraschall von Speicheldrüsen und Halsorganen (Cave: Assoziation mit MALT-Lymphomen!)
- evt. HR-CT Lunge (bei Verdacht auf interstitielle Lungenbeteiligung)
- Schirmertest zum Nachweis der Augentrockenheit
- Große Lungenfunktion mit DLCO
Systemische Sklerose (Sklerodermie) (SSc)
Definition
Autoimmunerkrankung mit immunmediierter Schädigung von Endothelzellen und konsekutiver Fibrose der Haut und innerer Organe (GI-Trakt, Lunge).
Zwei Formen
- limitierte kutane Systemische Sklerose (lcSSc)
Haut nur im Gesicht und distal von Ellbogen, Knie betroffen, langsam schleichender Verlauf, Hautveränderungen oft erst Jahre nach Beginn des Raynaud-Syndroms, Fingerulzera, interstitielle Fibrose, pulmonale Hypertonie. Oft Anti-Centromer-Antikörper. - diffuse kutane Systemische Sklerose (dcSSc)
Gesamte Haut kann betroffen sein, schubweise Verläufe (ein bis zwei Jahre bis zur maximalen Ausprägung, dann meist Stabilisierung und langsame Besserung). Oft Alveolitis. Gehäuft Anti-SCL-70.
Symptome
- schweres, rezent aufgetretenes Raynaud-Syndrom
- Sklerodaktylie, Sklerodermie (siehe Kollagenosen II)
- ischämische Fingerulzera
- Sklerose des Intestinaltrakts: Dysphagie, Ösophagitis, Probleme mit größeren Mahlzeiten, Malabsorptionssyndrom
- interstitielle Lungenfibrose, Leitsymptom: Dyspnoe
- eventuell Sicca-Symptomatik
- pulmonal-arterielle Hypertonie im Rahmen der Fibrose oder isoliert
- Herzbeteiligung mit malignen Rhythmusstörungen
- Nierenkrise mit schwerer Hypertonie, akutem Nierenversagen, Multiorganversagen
Diagnostik
Labor
- antinukleäre Antikörper (Titer > 1:160), gehäuft centromeres Muster (Antikörper gegen CenP B, typisch für lcSSc) oder nukleoläres Muster; Anti-SCL-70 (Topoisomerase), unspezifische Entzündungszeichen
- Entzündungszeichen
- häufig Anämie (Eisenmangel, chronic disease)
- bei Nierenkrise Fragmentozyten, Kreatinin-Anstieg
Bildgebung
- Thoraxröntgen
- HR-CT Lunge (zumindest 1x jährlich)
- Videocinematographie des Schluckakts
Sonstige
- Thermographie (Raynaud-Nachweis) und Kapillarmikroskopie (Nachweis der Gefäßschädigung)
- Rodnan Skin Score
- Echokardiographie (zumindest 1x jährlich)
- Große Lungenfunktion mit DLCO (zumindest 1x jährlich)
Polymyositis und Dermatomyositis
Definition
Autoimmunerkrankungen mit ausgeprägter Schädigung der quergestreiften Muskulatur und bei der Dermatomyositis Hautbeteiligung. Zum Teil paraneoplastisch.
Symptome
- rasch progrediente, meist symmetrische und proximal lokalisierte Muskelschwäche (Aufstehen aus dem Sitzen, Heben über Kopf), ausgeprägter Muskelmasseverlust
- bei Dermatomyositis typisches violett-rotes Erythem periorbital, im vorderen Hals-/Brustbereich, an den Streckseiten der Extremitäten und Finger, Ellbogen und Knie; Gottron-Papeln an der Streckseite von Fingergelenken, „mechanic’s hands“ (rissige Fingerkuppen), Nagelfalz Teleangiektasien, trophische Störungen
- eventuell Raynaud-Syndrom
- eventuell milde Polyarthritis
- Schluckstörungen durch Befall von Pharynx und oberen Ösophagusanteilen
- eventuell interstitielle Lungenerkrankungen bis zur Fibrose
- eventuell kardiale Mitbeteiligung
Diagnostik
Labor
- Erhöhung von Muskelenzymen (CK, Aldolase, GOT, LDH, evtl. auch TNT)
- meist ANA, eventuell Antikörper gegen Jo-1
- Entzündungszeichen
Bildgebung
- MRT Oberschenkel sieht Entzündung und Atrophie
- Neoplasiesuche
Sonstige
- myopathisches EMG
- Sicherung der Diagnose durch Muskel- und evtl. Hautbiopsie
Mischkollagenose (Mixed connective tissue disease, Sharp-Syndrom) (MCTD)
Definition
Durch Autoantikörper gegen U1RNP immunologisch definierte Autoimmunerkrankung mit einem Mischbild von Symptomen anderer Kollagenosen.
Symptome
- schwere Raynaud-Symptomatik, eventuell Sklerodaktylie ähnlich lcSSc
- „puffy hands“: diffuse Schwellung der Hände
- Ösophagitis mit ausgeprägter Refluxsymptomatik ähnlich lcSSc
- häufig erosive Arthritis ähnlich CP
- eventuell Myositis
- eventuell Lungenfibrose und/oder pulmonale Hypertonie ähnlich lcSSc
Diagnostik
Labor
- ähnlich SLE; typisch hochtitrige ANA
- hochtitrige Antikörper gegen U1-nRNP (Ribonukleoprotein), anti-Sm negativ
- Komplementverbrauch wie bei SLE möglich
